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太原28种城镇医保门诊慢性病25日前须报销完毕

A-A+2013年12月10日08:20山西新闻网-山西晚报评论

  肝硬化等病种认定指标调整、情感性精神障碍等病种门诊报销限额调整、病种认定定点医院调整……12月9日,太原市医疗保险管理服务中心提醒,太原市城镇基本医疗保险(包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险)28种门诊慢性病政策有所变化。另外,该中心特别提醒已认定的门诊慢性病参保患者,须于12月25日前,将门诊医疗费用报销完毕,否则将进行年度清零。

  4种病认定指标或报销限额调整

  城镇医保门诊慢性病,即,通过认定后,由太原市城镇基本医疗保险统筹基金报销门诊医疗费用的病种,共35种。其中,28种门诊慢性病实行限额报销(详见链接);7种大额门诊慢性病实行按比例报销(门诊血液透析、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、脏器移植后服用抗排异药、肺源性心脏病、慢性白血病和血友病,详见本报2013年12月3日26版头条)。太原市人力资源和社会保障局公布最新政策,28种城镇医保门诊慢性病中,两个病种认定指标有所调整。

  其中,肝硬化调整后的认定指标为:B超或CT检查报告或肝脏组织学材料上消化道造影或胃镜检查,要求造影检查或者胃镜检查提示有静脉曲张(符合其中一项即可);血常规和肝功能及免疫功能检查结果。

  冠心病未行支架术或搭桥术调整后的认定指标为:冠脉造影显示多支病变(二支或三支近中断狭窄≥75%);单支近端≥80%狭窄;左主干病变狭窄≥50%。符合这3项其中之一即可申请,并须附冠脉造影示意图。

  其他病种的认定指标未变,可向定点医院咨询。

  太原市人社局同时公布,情感性精神障碍、重度精神分裂症两个病种的城镇医保报销限额有所调整(详见链接)。需要注意的是,28种城镇医保门诊慢性病中,今年下半年新增的5个病种是:干燥综合征、下肢动脉硬化闭塞症、冠心病未行支架术或搭桥术、青光眼和情感性精神障碍。

  享受城镇医保门诊慢性病待遇必须到定点医院申请认定

  需要注意的是,要享受太原市城镇医保门诊慢性病待遇,必须到定点医院申请认定,并在申请的定点医院进行门诊慢性病治疗。认定为门诊慢性病的参保患者,只能到申请医院享受报销待遇,原则上一年之内不能变更。门诊慢性病每年认定两次,5月认定,7月享受报销待遇;或者在11月认定,次年1月享受报销待遇。

  同时,门诊慢性病患者不能提前报销次月费用,不得超出限额。“不过,月余额可累计,也可以追溯报销前几月的费用(被认定前的费用不能追溯报销),这样报销起来更加机动。”太原市医保中心有关负责人表示,每年12月25日前将所需药品及治疗费用报销完毕,跨年度不再报销,“所以,参保患者要抓紧时间报销,否则将进行年度清零。”当月有住院情形者,当月不再享受此项门诊慢性病报销待遇。

  另外,与往年不同的是,从今年开始,每位参保人员可申请一种或多种门诊慢性病,经认定后,便可同时享受相应的门诊慢性病待遇。“这28种门诊慢性病已由原先的按季报销,调整为通过定点医院进行实时上传费用明细,全部实现即时结算。”太原市医保中心有关负责人表示,这意味着,门诊慢性病患者将不再需要垫付医疗费用,而是可以即时报销,只需支付个人应付部分即可。

  职工医保

  有调整的16家定点医院及对应病种

  太原市28种城镇医保门诊慢性病中,城镇职工基本医疗保险定点医院名单和对应的病种有所调整,调整后的16家定点医院及对应病种为:

  山西大医院(除青光眼、情感性精神障碍之外的病种);

  山西医科大学第一医院(除青光眼、情感性精神障碍、重度精神分裂症、活动性结核之外的病种);

  山西医科大学第二医院(除青光眼、情感性精神障碍、重度精神分裂症、活动性结核之外的病种);

  省人民医院(除青光眼、情感性精神障碍、重度精神分裂症、活动性结核之外的病种);

  省心血管疾病医院(除干燥综合征、青光眼、情感性精神障碍、重度精神分裂症、活动性结核之外的病种);

  太原市中心医院(除青光眼、情感性精神障碍、重度精神分裂症、活动性结核之外的病种);

  省中医院(除今年新增5个病种、重度精神分裂症、活动性结核之外的病种);

  省眼科医院(只限青光眼);

  太原市第四人民医院(只限活动性结核);

  太原市精神病医院(只限重度精神分裂症、情感性精神障碍);

  太原市第三人民医院(只限慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化);

  太原市类风湿病医院(只限强直性脊柱炎、类风湿关节炎);

  山西医科大学第三医院(只限癫痫病、帕金森氏症);

  解放军二六四医院(只限高血压Ⅲ级极高危、冠心病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能损伤、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并肾病、活动性结核、类风湿关节炎、肾功能不全、强直性脊柱炎);

  太钢总医院(只限高血压Ⅲ级极高危、冠心病合并急性心梗、糖尿病合并心脏病、脑血管后遗症致神经功能损伤、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、冠心病未行支架术或搭桥术);

  省中西医结合医院(只限高血压Ⅲ级极高危、肾功能不全、糖尿病合并肾病、冠心病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能损伤)。

  居民医保

  有调整的25家定点医院及对应病种

  太原市28种城镇医保门诊慢性病中,城镇居民基本医疗保险定点医院名单和对应的病种也有所调整,调整后的25家定点医院及对应病种为(未注明者不限病种):

  武警山西总队医院、山西煤炭中心医院、中铁十七局中心医院、太原市人民医院、太原市第八人民医院、山西省中医学院中西医结合医院、太原市第二人民医院、太钢总医院、晋西机器工业集团有限责任公司医院、太原中西医结合医院、西山煤电集团总院、中铁十二局集团有限公司中心医院、万柏林区中心医院、太化职工医院、中化二建集团医院、古交市中心医院、西山煤电集团古交总医院、清徐县人民医院、阳曲县人民医院、娄烦县人民医院、太原市和平医院,以及太原市第三人民医院,(只限慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化);

  太原市第四人民医院(只限活动性结核);

  山西省第二人民医院(只限肾功能不全);

  太原市精神病医院(只限重度精神分裂症)。

  本报记者 王斌

  ○链接

  28种城镇基本医疗保险门诊慢性病最新门诊报销额简表

  职工医保报销额  居民医保报销额

  高血压Ⅲ级极高危

  2400元/年      1440元/年

  冠心病合并急性心梗

  3360元/年      2040元/年

  脑血管后遗症致神经功能损伤

  1200元/年      960元/年

  糖尿病合并心脏病

  3840元/年      2280元/年

  糖尿病合并视网膜病变

  3840元/年      2280元/年

  糖尿病合并肾病

  3840元/年      2280元/年

  糖尿病合并肢端坏疽

  3840元/年      2280元/年

  风湿性心脏病

  1800元/年      1080元/年

  癫痫病

  1200元/年      720元/年

  帕金森氏病

  2400元/年      1440元/年

  肾功能不全

  7200元/年      4320元/年

  肝硬化

  8400元/年      5040元/年

  慢性中(重)度病毒性肝炎

  6000元/年      3600元/年

  慢性再生障碍性贫血

  8400元/年      5040元/年

  慢性支气管炎

  3360元/年      2040元/年

  甲状腺功能亢进

  1200元/年      720元/年

  甲状腺功能减退

  1200元/年      720元/年

  强直性脊柱炎

  2400元/年      1440元/年

  类风湿关节炎

  3360元/年      2040元/年

  系统性红斑狼疮

  3600元/年      2160元/年

  重度精神分裂症

  3600元/年      2160元/年

  股骨头坏死

  1200元/年      720元/年

  活动性结核

  3600元/年      2160元/年

  干燥综合征

  3600元/年      2160元/年

  下肢动脉硬化闭塞症

  3360元/年      2040元/年

  冠心病未行支架术或搭桥术

  4200元/年      2520元/年

  青光眼

  4800元/年      2880元/年

  情感性精神障碍

  3600元/年      2160元/年

  注:实际享受待遇时按月报销。

 

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