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医生开病历好似天书 转手四人才看懂

A-A+2014年11月14日16:13红网评论

  市民来电

  王女士:11月12日女儿腹痛,因为没有时间便让孩子的姑姑带着去长沙市中心医院看了病,做了检查。事后我想了解下孩子的病情,结果打开孩子姑姑带回来的病历本却发现,面对医生写下的“天书”,我是完全看不懂。

  记者帮忙

  11月13日上午,王女士向潇湘晨报记者提供了女儿12日的病历本,记者一眼看过去就晕了。

  目测整个病例记录包括文字和其他字符在内不超过100字,除了开头的时间和第一句中的“3天”能一眼认出外,其他的内容连笔过多,字与字之间行云流水,让读病历记录的人如坠云雾,摸不着头脑。想从这个病历本中了解孩子的病情,恐怕不是件容易的事。记者随后询问了几位同事,均表示“认不出”。

  下午,记者以家长的身份,带着这份让王女士看不懂的病历本来到该医院进行求助。门诊大厅的护士只扫了一眼,就放弃了,表示“看不懂”。于是记者来到医院办公大楼的医务部寻求帮忙,看是否能辨清这份病历所记载的文字信息。

  医务部的某工作人员接过记者递过的病历本,仔细看了好一会,没有看出眉目,便把病历本传给同一科室的同事,让她一起帮忙辨认。但病历本上的字迹并不好认,她们也没有明白上面写了什么。

  无奈之下,医务部工作人员只好另请高人,带着记者和病历本一起去另一个科室,让一位资历稍长的同事帮忙看一看。

  最后,这份在王女士和记者看来如“天书”一般的病历记录,在转手四位医院工作人员之后,终于被这位资历稍长的医生逐字逐句地“翻译”了过来。

  王女士终于了解到女儿的病情,医生初步诊断她女儿患的可能是肠系膜淋巴结炎,这是一种小儿常见病。

  随机调查 看病历靠猜有时候猜也猜不出

  病历本上的诊疗记录犹如天书,让人捉摸不透。事实上,2010年卫生部就已经实施了新版的《病历书写基本规范》,对医务人员在医疗活动过程中形成的文字等资料的书写进行了明确的规范,其中就包括门(急)诊病历和住院病历。但记者调查发现,“天书”病历至今在部分医院仍是一种普遍现象。

  13日上午,在长沙市中心医院就诊的贺先生向记者展示了他的病历本,就诊记录一共写满了三页,分别由几位不同的医生书写。字体各有特色,工整程度不一,贺先生表示,他自己也看不懂病历本上到底写了什么,有些内容靠猜,有些则猜也猜不出。

  随后记者又在湖南省第二人民医院查看了四五位患者的病历本,其中有急诊的,也有门诊的,发现医生们的字迹都存在程度不一的“潦草”迹象。总体来看,数字基本都能辨清,对病情的描述,能看懂一半,其他的则并不好辨认。

  市民李女士向记者展示了5月份在长沙市妇幼保健院看病时的病历本,上面也是看不懂的行云流水般的字迹。

  原因解读 手写、病人多都是难辨认的原因

  在湖南省第二人民医院皮肤科,当记者以病人的身份就诊,并抱怨医生的字迹难辨认、建议工整书写时,皮肤科的医生并不认为医生的字迹潦草是行业特征,而是手写造成的普遍现象,“我曾经连续让十个病人写过,他们写得比我们(医生)还差。你可以在这里连续调查十个病人看看”。

  而长沙市中心医院医务部的工作人员则表示,医生书写不尽如人意的现状主要是有两方面的原因,一是门诊病人量大,分摊给每个病人的时间有限,既要保证把病人看好,又要保证把病人看完;二是,病历只是一个就诊资料,为方便下次复诊时同行的医生能明白上次的就诊情况,而跟患者之间的沟通,以面对面讲述为主。

  长沙市中心医院相关负责人在接受潇湘晨报采访时表示,医院门诊部和质控科会对全院的病历书写进行检查,如果确认为书写过于潦草、欠规范的病历,医院将进行相应的处罚。该院已经开始在急诊和门诊对电子病历进行调试了,等全面推行以后,所有的病历都可以打印出来,这样病历资料将清楚明晰,让患者一目了然。

  这种出具电子病历的方式在省儿童医院已经启用。

  市民声音 “医生专用处方体,像代码一样”

  在省第二人民医院皮肤科就诊的王先生觉得,医生写病历行云流水是“医生的特色”“医生的专用体”。他甚至表示,如果医生的字迹过于工整,还会心生警惕,怀疑给自己看病的是个“没太多经验的新医生”。

  “看不懂,只有他们医生能看懂。这是他们医生特有的处方体,就像代码一样。”长沙市民李先生表示。不过,他觉得病历本上的信息自己能不能看懂并不重要,因为除了病历本,其他诸如化验单、体检结果、取药单等都是打印在纸上的印刷体,一看就知道大致情况了。

  基本规范

  病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

  病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

  病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

  ——2010年,当时的卫生部发布的《病历书写基本规范》

  滚动新闻记者 成婧报道

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